Prise en charge Neurochirurgicale des Hématome Sous Duraux dans le service de Neurochirurgie du CHU-ME « Le Luxembourg » à propos de 48 cas

Mamadou S. DIARRA. Tel : 00 223 66 74 77 76  Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Introduction
Les hématomes sous duraux (HSD), sont des épanchements de sang dans l’espace situé entre l’arachnoïde et la dure-mère.
Ils peuvent être chroniques (HSDC), mais constituent néanmoins une urgence en neurochirurgie, car ils se manifestent lorsque les capacités d’adaptation du cerveau sont dépassées, exposant le patient à une aggravation neurologique rapide par engagement.
Aux HSDC, plus fréquents et d’évolution généralement favorable et spectaculaire, lorsqu’ils sont pris en charge rapidement et simplement en milieu neurochirurgical, s’opposent les hématomes sous duraux aigus (HSDA), consécutifs à des traumatismes à haute vélocité, avec lésions axonales diffuses et 90 % de mortalité [1] en cas de prise en charge après 4h.
Matériels et méthode
Notre étude descriptive, a concerné 48 patients opérés pour HSD au sein de notre structure de 2010 à 2015. Les patients non opérés pour diverses raisons, sans dossier ou référés, n’ont pas fait partie de notre étude. L’indication chirurgicale était posée et licite dans tous les cas.
Sous anesthésie générale ou locale, selon les cas, deux trous de trépan étaient réalisés du côté de l’HSD dans la majorité des cas. Dans les cas où l’hématome était bilatéral, un trou complémentaire était réalisé du côté où l’hématome était moins volumineux, ou alors un trou était réalisé de chaque côté.
Le volet était réservé aux cas cloisonnés ou HSDA avec important caillots ne pouvant pas être lavés au sérum physiologique; leur évacuation a nécessité la rupture douce des cloisons.
Nous avons effectué un volet décompressif dans un cas d’HSDA. Nous avons mis en place un drainage sous dural ou à cheval sur le trou dans tous les cas, avec une sonde en latex stérile de moyen calibre, ainsi qu’une poche à urine stérile dont les connections étaient protégées par des compresses bétadinées.
Les résultats ont été collectés et analysés sous SPSS v. 16.0.
Résultats
Les HSD ont constitué environ 10 % de notre activité chirurgicale sur la période. L’âge moyen de nos patients était de 63,26 ans, avec des extrêmes de 3 à 90 ans et 66,7 % de nos patients (32 cas) avaient plus de 60 ans ; 89,6 % étaient de sexe masculin et 58 % provenaient de Bamako. La notion de trauma crânien ancien ou de chutes, était retrouvée dans la majorité des cas, mais à postériori.
Nos patients ont été admis dans 47.9 % des cas (23 patients) pour troubles de la conscience ou troubles des fonctions supérieures, précédés ou non de signes d’hypertension intra-crânienne (HTIC) dans 9 cas.
Une hémiplégie ou hémiparésie était au premier plan chez 14 patients, soit 29,1 % ; des troubles phasiques dans 7 cas ; une fièvre ou syndrome infectieux dans 7 cas ; des troubles ioniques dans 2 cas.
Des crises convulsives ont été notées dans un cas. Une notion de tradithérapie était rapportée dans 4 cas, la prise d’anticoagulants dans 3 cas. Le traitement pré-opératoire était inadapté dans 21 cas (43%). Le Glasgow initial a été noté chez 12 patients et allait de 7 (4 cas), 8 (3 cas), 10 (4 cas) à 13 (un cas).
Tous nos patients ont bénéficié d’une TDM cérébrale dès l’admission (Fig . 1 ; Tableau 1) et nous avons retrouvé 33 HSDC, soit 68,8 %, 9 cas d’HSDSA, soit 18,8 % et 6 cas d’HSDA (saignement récent), soit 12,5 %.

L’HSD était localisé à gauche dans 21 cas, soit 43,8 %, à droite dans 15 cas (31,2 %) et était bilatéral dans 7 cas, soit 14,6 % (Tableau 2).
L’indication chirurgicale était posée dans tous les cas. On notait une réticence de la famille dans 25 % des cas, une méconnaissance de la pathologie (22,9 %) et le retard de prise en charge (16,7%), en rapport avec la confusion diagnostique avec les AVC.
Quarante-trois patients ont été opérés une fois et cinq patients ont été opérés à deux reprises, soit 53 interventions au total. Les patients ont été opérés sous anesthésie générale dans 25 cas (52,1 %), sous anesthésie locale dans 9 cas (18,8 %) et sous sédation avec AL dans 5 cas (10,4 %) (Tableau 3).

La notion d’hématome sous pression a été notée dans 75 % des comptes rendus opératoires.
Nous avons retrouvé deux cas d’hématomes vieillis évoquant des hygromes, mais sous pression. Leur évacuation a entrainé une nette amélioration neurologique chez les patients concernés.
Le volume de drainage a été évalué chez 32 patients, soit 66,7% et allait de 100cc à 1000cc, avec une moyenne de 354cc, le patient restant en décubitus. Le temps de drainage a été de 72 h chez 30 de nos patients.
L’évolution a été favorable en post-opératoire immédiat chez 44 de nos patients (91,7 %).
Les complications ont été : les récidives (4 dont une controlatérale), pneumencéphalie (1 cas), la fièvre (3 cas) avec GE+, infection urinaire (1 cas), œdème cérébral dans 3 cas.
Deux de nos patients sont décédés dans le post-opératoire. Il n’ya pas eu de décès immédiats ou différés chez les patients ayant eu des HSDC. Onze (11) de nos patients ont pu bénéficier d’une rééducation en post-op différé.
Une TDM en post opératoire immédiat n’était pas considérée comme systématique.
Une TDM de contrôle a été effectuée à distance de l’intervention chez la majorité de nos patients et le résultat était satisfaisant du point de vue de l’involution/disparition de l’hématome (Fig. 2).
Le suivi à 3 mois a montré une évolution favorable chez 39 patients et à un an chez 35 patients.
Discussion
L’âge moyen de nos patients était de 63,26 ans (3 – 90), avec 66,7 % (32 cas) de plus de 60 ans et 89,6 % de sexe masculin sont compatibles avec d’autres auteurs [2,3,4,5,6,7,8]. La prédominance masculine est classique et peut s’expliquer par la plus grande fréquence des traumatismes. 58 % provenaient de Bamako (proximité géographique).
Les troubles de la conscience / fonctions supérieures 23 cas (47,9 %), les signes d’HTIC (9 cas), une hémiplégie / hémiparésie (14 cas, soit 29,1 %), les troubles phasiques (7 cas), les troubles ioniques (2 cas), la prise d’anticoagulants (3 cas) sont classiques et souvent intriqués [2, 3, 5, 6, 9]. Les crises convulsives (1 cas) doivent faire évoquer le diagnostic chez un sujet âgé [3, 5, 6, 9].
La fièvre ou syndrome infectieux (7 cas), étaient parfois au premier plan, ce qui a égaré le diagnostic en pré hospitalier. Une notion de tradithérapie était rapportée dans 4 cas. Le traitement pré-op était ainsi inadapté dans 21 cas (43%). Ceci peut s’expliquer par les croyances mystiques et le manque de formation des agents sanitaires en extra-hospitalier où la confusion est parfois faire avec les AVC ou un neuro-paludisme.
La TDM cérébrale dès l’admission est incontournable et pose le diagnostic dans la majorité des cas. Nos données sont compatibles avec celles de la littérature [8].
La prédominance gauche de l’HSDC (21 cas, soit 43,8 %), est également retrouvée par [8] et [10] dans des proportions similaires.
Nous avons trouvé 14,6 % d’HSDC bilatéraux ce qui est inférieur aux données de [8] mais supérieur à celles de [10] et compatibles avec [11]. Nous n’avons pas retrouvé de facteurs favorisants.
La réticence de la famille dans 25 % des cas, la méconnaissance de la pathologie (22,9 %) et le retard de prise en charge (16,7%), sont courants dans notre contexte et en rapport avec la confusion diagnostique avec les AVC.
Le traitement de l’HSDC est avant tout chirurgical [1,2,3,4,5,12] et 43 patients ont été opérés une fois et 5 patients ont été opérés à deux reprises.
Les patients ont été opérés sous anesthésie générale dans 25 cas (52,1 %), sous anesthésie locale dans 9 cas (18,8 %) et sous sédation avec AL dans 5 cas (10,4 %), le choix était motivé par l’état général du patient et la prévention d’un réveil parfois difficile chez le sujet âgé.
Nous avons eu à réaliser deux trous de trépan du côté de l’HSD dans 23 cas. Ceci permettait de prévenir un piégeage d’air lors du lavage. En cas d’hématome bilatéral, un trou complémentaire était réalisé du côté où l’hématome était moins volumineux. Le cerveau revenait à la paroi dans la plupart des cas.
Le volet était réservé aux cas cloisonnés (ou enkystés, cf Fig.3) ou HSDA avec important caillots ne pouvant pas être lavés au sérum physiologique. Nous avons effectué un volet décompressif dans un cas d’HSDA où l’œdème cérébral était très important.

Les hématomes vieillis ont une densité différente à la TDM. Leur évacuation a entrainé une nette amélioration d’où une indication licite.
Mais les questions essentielles sont celles du principe et de la durée du drainage sous-dural (9,12). Le volume de drainage a été évalué chez 32 patients, soit 66,7% et allait de 100cc à 1000cc, avec une moyenne de 354cc, le patient restant en décubitus. Le temps de drainage a été de 72 h chez 30 de nos patients.
Nous recommandons la réalisation de deux trous de trépan [12] et surtout l’évacuation de toutes les bulles d’air lors du lavage, le maintien du décubitus pendant la période de drainage (en circuit fermé), l’hydratation correcte du patient, ainsi que la correction systématique des troubles ioniques (hyponatrémie). L’utilisation des corticoïdes n’a pas été systématique.
L’évolution a été favorable de 44 patients (91,7 %) est compatible avec les données de la littérature [(5,6,9]. Cette évolution a été souvent spectaculaire avec une reprise de la conscience et récupération partielle rapide du déficit ou de la parole, parfois sur la table d’opération, surtout évaluables lorsque les patients étaient opérés à la locale. L’hématome était sous pression dans 75 % des comptes rendus opératoires, ce qui démontre le rôle parfaitement clair de l’HTIC dans l’aggravation de ces patients.
Les complications retrouvées comme les récidives(2), la fièvre (3 cas) avec GE+, infection urinaire (1 cas), œdème cérébral dans 3 cas ne sont pas des particularités, mais montrent que très souvent un épiphénomène peut décompenser l’HTIC et amener à consulter.
Les lésions axonales diffuses et œdème cérébral sont les principaux facteurs de mortalité dans les HSDA post traumatiques. Il s’agissait d’HSDA post traumatiques graves, avec lésions axonales diffuses et œdème cérébral majeur, dont le pronostic est sombre. Ceci pourrait expliquer le décès des patients concernés.
Par contre, il n’ya pas eu de décès immédiats ou différés chez les patients ayant eu des HSDC. Onze (11) de nos patients ont pu bénéficier d’une re-éducation en post-op différé.
Une TDM en post opératoire immédiat ne nous semble pas nécessaire lorsque l’évolution du patient est favorable car les images montrent quasiment toujours une lame résiduelle sans effet de masse ni traduction clinique [4]. Cependant au moindre doute dans l’évolution une TDM de contrôle doit être effectuée recherchant une complication locale (récidive, pneumencéphalie, empyème). Cinq de nos patients ont été réopérés pour récidive et pneumencéphalie dans un cas. Une TDM de contrôle a été effectuée à distance de l’intervention chez la majorité de nos patients et le résultat était satisfaisant du point de vue de l’involution/disparition de l’hématome.
Le suivi à 3 mois a montré une évolution favorable chez 39 patients et à un an chez 35 patients.
Conclusion
Les hématomes sous duraux chroniques sont donc des urgences en raison de l’aggravation souvent rapide de l’état neurologique du malade, car le cerveau du sujet âgé, bien que compliant, a épuisé sa capacité d’adaptation.
L’itinéraire de ces patients est parfois long, et confondu avec d’autres pathologies qui peuvent être présentes (paludisme, infections pulmonaires) ou supposées (AVC).
La récupération est spectaculaire, mais la gestion des autres pathologies et tares présentes chez ces sujets âgés constitue le complément indispensable aux bons résultats de la chirurgie.
On doit donc penser à effectuer une TDM cérébrale devant tout trouble des fonctions supérieures ou déficit neurologique, de la marche, du comportement, de l’alimentation chez le sujet âgé. La technique avec deux trous nous semble être la meilleure compte tenu de la possibilité d’évacuer les bulles d’air et de rompre toutes les cloisons éventuelles, avec drainage et réhydratation pendant 72h.