Fistule artério-veineuse traumatique récidivante du membre inférieur traitée par voie endovasculaire: le premier cas au Mali.

Seydou Togo, Service de chirurgie thoracique, Hôpital du Mali. Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

INTRODUCTION
Les fistules artério-veineuses (FAV) traumatiques sont des communications anormales permanentes entre une veine et une artère, développées dans un contexte de traumatisme en regard d’un axe vasculaire localisé [1]. La rupture hémorragique et l’ischémie par compression ou suite à l’hémodétournement, constituent une urgence thérapeutique et peuvent engager le pronostic vital à court et à moyen terme. En dehors des urgences, les complications cardiaques et l’hypotrophie d’un membre caractérisent l’évolution à long terme [2]. Les fistules artérioveineuses acquises sont toujours pathologiques et sont pourtant trop souvent méconnues. Leur diagnostic est certes difficile mais doit être systématiquement évoqué dans certaines situations, dont font parties les traumatismes pénétrants. L’objectif de ce travail est de décrire les attitudes diagnostiques et thérapeutiques adéquates de FAV traumatiques afin de contribuer à l’amélioration du pronostic en milieu hospitalier des pays à ressources limitées.

OBSERVATION
Il s’agit d’un homme de 37 ans, admis en octobre 2007 dans un CHU de la place pour une plaie de la face interne du 1/3 supérieur de la jambe gauche par des taisons de vitre. Le malade a été pris en charge immédiatement par une chirurgie réparatrice conventionnelle de la plaie traumatique. Les suites opératoires immédiates ont été simples. Un mois plus tard, il survient une douleur du mollet à la marche à type de piqure associée à une claudication de la jambe gauche. Une échographie doppler de la jambe réalisée retrouve un anévrysme post traumatique avec une fistule artério-veineuse entre l’artère et la veine fibulaire gauche. Le débit moyen de la FAV était estimé à environ 200ml/min. Le malade a ensuite été pris en charge en 2008 dans un autre CHU de la place .Une incision à cheval sur le creux poplité a permis de réaliser une suture veineuse par ligature en masse des paquets vasculaires au niveau de la communication associés à une aponévrotomie de décharge. Les suites opératoires immédiates ont été également simples. Au bout de 2 ans le patient revient avec le même symptôme avec une tuméfaction de la face interne de la jambe concernée associé à un frémissement et un souffle au niveau du creux poplité. A part les caractères vasculaires découverts à l’examen clinique, aucune complication cardiovasculaire n’était détectée. Un doppler réalisé a objectivé une fistule artério-veineuse entre le tronc tibiofubulaire gauche et la veine poplité homolatérale à 3 cm après la bifurcation poplitée dont le collet mesure 5 mm de diamètre sur 3 mm de longueur. Un angioscanner réalisé a permis de mettre en évidence une fistule artério-veineuse au niveau de la poplité basse (Figure 1).

La prise en charge a été réalisée dans notre service par voie endovasculaire avec la mise en place au niveau du scarpa un introducteur 6F (Figure 2) qui a permis de larguer un stent couvert poplitéo-tibio-péronier gauche de 5 mm de diamètre sur 50 mm de long (Figure 3). Le contrôle sous scopie en peropératoire était satisfaisant avec la disparition complète de la communication (Figure 4). En fin d’intervention il y avait une disparition totale du thrill jambier. Le patient était hospitalisé pendant 6 jours après l’intervention. Une Echographie doppler du membre inferieure réalisée à J30, 3 mois et 6 mois post opératoire a permis de confirmer la disparition de la FAV. Au recul de deux ans le résultat clinique est bon, l’échographie doppler révèle une perméabilité normale des axes vasculaires de la jambe.

DISCUSSION
Depuis la première description par William Hunter en 1757, de nombreux cas de FAV traumatiques ont été rapportés [1] . Selon les différentes séries publiées, presque la moitié des FAV traumatiques surviennent aux membres [2]. A notre connaissance, notre cas clinique représente le premier cas traité par voie endovasculaire au Mali. Selon l’étiologie, l’origine de la FAV est généralement un accident domestique. Dans la littérature, les plaies par arme blanche ou par arme à feu sont les plus pourvoyeuses de FAV [2]. Mais, pour l’heure, nous ne pouvons pas prédire l’origine fréquente des FAV traumatiques au Mali. Néanmoins, l’origine traumatique semble être très probablement en tête. Du point de vue diagnostique, les manifestations cliniques polymorphes imposent à faire un interrogatoire minutieux et un examen clinique attentif. Les signes cliniques sont parfois pauvres, mais la présence d’une tuméfaction doit faire rechercher les signes à caractère vasculaire, surtout en présence d’une cicatrice en regard et/ou une notion de traumatisme. Les conséquences locales, liées à l’insuffisance circulatoire et les conséquences générales relatives à un hyperdébit doivent également, être recherchées devant une suspicion de FAV. L’Echo-doppler constitue un examen indispensable dans le diagnostic des FAV, car elle permet le plus souvent à elle seule de confirmer le diagnostic. La tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et l’artériographie donnent beaucoup plus de précision, utile à la stratégie thérapeutique [3 ; 4] et en matière d’évaluation des lésions vasculaires traumatiques, l’angiographie demeure l’outil de référence. Dans notre cas l’Echo-Doppler et l’angioscanner ont permis de poser le diagnostic. A propos des FAV traumatisques, la prise en charge thérapeutique par ligature en masse des paquets vasculaires peut se compliquer de récidive [3]. Comme ce fut le cas de notre patient. Dans les centres hospitaliers de pays à ressources limitées, du fait de l’insuffisance de plateaux techniques la prise en charge des FAV traumatiques est quasi limitée aux actes de chirurgie conventionnelle [5 ; 6 ; 7]. D’un point de vue thérapeutique, il est classiquement décrit trois attitudes : la surveillance, la chirurgie réparatrice et le traitement endovasculaire. La première attitude doit rester exceptionnelle, et réservée aux fistules parenchymateuses (hépatiques, rénales,…) et aux rares cas où le bénéfice d’une intervention reste incertain face à un risque majeur [8]. Toute FAV diagnostiquée, en dehors des petites FAV parenchymateuses post-biopsiques asymptomatiques, doit être traitée. Le traitement chirurgical conventionnel est toujours valable, en réalisant une fermeture directe de la FAV avec un rétablissement de continuité vasculaire [1]. Cette technique est cependant limitée dans les cas de récidive après chirurgie conventionnelle et les FAV à localisation profonde. Les FAV intéressant les gros vaisseaux intra-thoraciques restent difficilement accessibles, car elles nécessitent le plus souvent l’utilisation d’une circulation extracorporelle. Le traitement endovasculaire repose sur la pose d’endoprothèses couvertes et sur l’embolisation percutanée. Cette dernière est une technique séduisante, car sélective, mais reste réservée aux fistules inaccessibles au traitement chirurgical, le plus souvent chroniques et distales. Elle nécessite une grande expérience de l’opérateur, car elle n’est pas dénuée de risques majeurs (ischémie, embolies…). La pose d’endoprothèses couvertes constitue une alternative thérapeutique à la chirurgie. Ce traitement permet une réparation directe de l’artère depuis sa surface intimale, de façon peu invasive, en limitant les pertes sanguines et les problèmes anesthésiques et ne nécessitant pas de dissection large, souvent difficile de la zone traumatisée. . L’essor constant de cette discipline, permet d’en élargir progressivement les indications [9 ; 10 ; 11]. Le matériel est souvent couteux et dans notre centre hospitalier le matériel a été acquis grâce à la mission de coopération du CHU de Pontivy(France) et l’Hôpital du Mali dans le cadre d’un compagnonnage du développement de la chirurgie vasculaire au Mali. Les techniques endovasculaires, qui connaissent actuellement un net essor, constituent une alternative à la chirurgie conventionnelle. L’avantage réside dans leur caractère mini-invasif et leur faisabilité sous anesthésie locale [12]. Plusieurs types de produit (stent couvert, endoprothèse , coils etc..) peuvent être largués pour traiter la FAV. Le traitement des FAV traumatiques est nécessaire, chirurgical ou endovasculaire; la voie radiologique semble devoir être privilégiée lorsque c’est possible.

CONCLUSION
La FAV traumatique est une pathologie vasculaire grave. Avec le progrès des modalités diagnostiques et thérapeutiques, la bonne prise en charge de cette pathologie permet de minimiser les risques de complications vitales et fonctionnelles. La chirurgie par voie endovasculaire donne de bons résultats et apparait comme une alternative thérapeutique crédible des FAV traumatiques des MI.