REMAPATH

Les thromboses veineuses des membres inférieurs chez les patients infectes par le VIH hospitalisés dans le service de maladies infectieuses du CHU du

CISSOKO Yacouba1, CAMARA Youssouf2, DICKO Mariam S1, DIALLO Yacouba L3, BA Hamidou4, KONATE Issa1, SIDIBE Assetou F1, DEMBELE Jean Paul1, DAO Soungalo1

1 Service des Maladies Infectieuses, CHU du Point G, Bamako, 2 Service de cardiologie, CHU de Kati, Bamako, 3 Service de Médecine et d’endocrinologie, Hôpital du Mali, Bamako, 4 Service de cardiologie, CHU Gabriel Touré, Bamako.

Résumé (Français):

Si les infections opportunistes du VIH sont bien décrites, les complications non infectieuses sont moins étudiées. Nous avons étudié les caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives des thromboses des membres inférieurs chez les patients infectés par le VIH hospitalisés dans le service de Maladies Infectieuses du CHU du Point G.
Il s’agit d’une étude rétrospective allant du 1er Janvier 2008 au 31 décembre 2016 Nous avons inclus tous les patients infectés par le VIH hospitalisés dans le service chez lesquels le diagnostic de thrombose des membres inférieurs a été posé à l’échographie doppler. Les paramètres cliniques, biologiques et évolutifs ont été recueillis et analysés avec le logiciel SPSS 20.0.
Parmi les 1568 patients infectés par le VIH hospitalisés dans la période, 35 cas de thromboses ont été diagnostiqués, soit une fréquence de 2,2 %. Il s’agit de 27 femmes et de 8 hommes, âgés en moyenne de 36,6 ± 9,9ans. La thrombose faisait partie des circonstances révélatrices de l’infection à VIH chez 6 patients. Dans les autres cas, le délai de survenue de la thrombose par rapport à la découverte de la séropositivité au VIH était en moyenne de 211,6±629,0 jours. Tous les patients avaient une infection à VIH de type 1. Le taux moyen de CD4 était à 97,9±105,5 /mm3. Au moment du diagnostic 57,1% des patients étaient au stade IV-OMS, la majorité avait un indice de Karnofsky entre 40 et 70%, l’IMC moyen était de 13,8±3,4 kg/m2. Aucun cas d’HTA, ni de diabète n’a été retrouvé. Le bilan biologique a montré un taux moyen de plaquette à 294 000±114 536 /mm3 et une hypercholestérolémie dans 17,1% des cas. Le traitement a consisté en une anticoagulation curative associée à une trithérapie dans 82,8% des cas. Un patient sous inhibiteur de protéase a nécessité une amputation. La létalité était de 57,1%.
Conclusion : Les thromboses des membres inférieurs sont relativement fréquentes chez les patients infectés par le VIH, surtout de sexe féminin. Elles peuvent être révélatrices de l’infection. Des études prospectives sont nécessaires pour identifier les facteurs biologiques favorisant ces thromboses.

Mots clés: Thrombose veineuse, membres inférieurs, VIH, Bamako
Summary (English):

While opportunistic HIV infections are well described, non-infectious complications are less studied. We studied the clinical, biological and evolutionary characteristics of lower limb thrombosis in HIV-infected patients hospitalized in the Infectious Diseases Department of the Point G Hospital.
This is a retrospective study of the period from January 1rth, 2008 to December 31, 2016, including all HIV-infected patients hospitalized in the ward where the doppler ultrasound was diagnosed with lower limb thrombosis. Clinical, biological and evolutionary parameters were collected and analyzed using SPSS 20.0 software.
Of the 1,568 HIV-infected patients hospitalized during the period, 35 cases of thrombosis were diagnosed, representing a frequency of 2.2%. They are 27 women and 8 men, with an average age of 36.6±9.9 years. Thrombosis was one of the telling circumstances for HIV infection in 6 patients. In the other cases, the average time to occur in thrombosis compared to the discovery of HIV-positive status was 211.6±629 days. All patients had type 1 HIV infection. The average CD4 rate was 97.9±105.5/mm3. At the time of diagnosis 57.1% of patients were in stage IV WHO, the majority had a Karnofsky index between 40 and 70%, the average BMI was 13.8±3.4 kg/m2. No cases of HTA or diabetes have been found. The biological balance showed an average platelet rate of 294 000±114 536/mm3 and high cholesterol in 17.1% of cases. Treatment consisted of curative anticoagulation associated with ART in 82.8% of cases. A patient on protease inhibitor required amputation. The case was 57.1%.
Conclusion: Lower limb thrombosis is relatively common in HIV-infected patients, especially female. They can be indicative of HIV infection. Prospective studies are needed to identify biological factors that create the risk of thrombosis in HIV

Keywords: Venous thrombosis, lower limbs, HIV, Bamako
Adresse de correspondance:

Yacouba CISSOKO, Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie, Université des sciences des techniques et des technologies de Bamako. Téléphone : +223 74 56 76 49, Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

INTRODUCTION
La maladie veineuse thrombo-embolique (MTEV) constitue un problème de santé dans le monde, affectant 78 à 137 millions personnes par an [1-]. L’infection par le VIH quant à elle est la pandémie majeure actuelle avec 37,9 millions de personnes infectées en fin 2018 dans le monde [2-]. Depuis sa découverte, le VIH/Sida pose des problèmes divers et leur importance varie dans le temps. Les infections opportunistes sont actuellement bien décrites et leur prise en charge bien codifiée. Le développement et l’utilisation des médicaments antirétroviraux (ARV) ont réduit l’importance des infections opportunistes [3-], mais d’autres problèmes ont pris le dessus que ce soit la résistance aux ARV ou la survie prolongée des patients avec l’apparition de pathologie non infectieuses pouvant être liées à la chronicité de la maladie ou aux ARV. Cependant ces dernières sont moins étudiées. Parmi elles, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) favorise des complications vasculaires. Il s’agit le plus souvent de thrombose veineuse des membres inférieurs [4-,5-,6-]. Il y a eu même des cas d’ischémie des membres révélatrice de l’infection à VIH qui ont été décrits [7-]. La thrombose veineuse aurait une fréquence mondiale d’environ 0,71‰ sur terrain VIH [8-]. En Afrique la thrombose veineuse était réputée rare, mais des études récentes montrent une fréquence variant entre 0,9 – 2,2 ‰ [9-]. Cette tendance pourrait se justifier par la maitrise des moyens diagnostiques, mais aussi le changement de mode de vie et l’apparition de nouvelle maladies. L’infection par le VIH fait partie de ces maladies. Au Mali peu d’étude se sont interessés à cette question, c’est ce qui a motivé celle ci dans l’objectif de préciser les caractéristiques cliniques, paracliniques et évolutives des thromboses des membres inférieurs chez les PvVIH hospitalisés dans le Service de Maladies Infectieuses du CHU du Point G qui est la référence nationale en matière de prise en charge du VIH au Mali.

METHODOLOGIE
Il s’agit d’un recrutement prospectif allant du 1er Janvier 2008 au 31 décembre 2016, chez les patients infectés par le VIH hospitalisés dans le Service de Maladies Infectieuses du CHU du Point G. C’est le seul service de maladie infectieuse au Mali avec une capacité d’accueil de 33 lits, hospitalisant entre 250 et 325 malades par an.
L’échantillonnage était exhaustif incluant tous les patients infectés par le VIH chez qui le diagnostic de thrombose des membres inférieurs a été posé. Ce diagnostic était suspecté sur la base des signes cliniques puis confirmé à l’échographie Doppler des membres inférieurs. Le statut VIH a été déterminé par la sérologie après deux tests selon l’algorithme national de dépistage du VIH. Les patients étaient soit des cas de VIH connu ou des patients chez qui le dépistage du VIH a été fait devant l’apparition de la thrombose veineuse. Les paramètres sociodémographiques, cliniques, biologiques et évolutifs ont été recueillis et analysés avec le logiciel SPSS 20.0.

RESULTATS
Sur un total de 1568 patients infectés par le VIH hospitalisés dans la période d’étude, 35 cas de thromboses veineuses des membres inférieurs ont été diagnostiqués soit une fréquence hospitalière de 2,2 %. Nous avons noté une prédominance féminine avec un sex ratio égale à 0,29. La moyenne d’âge des patients était de 36,6±9,9 ans. La thrombose veineuse a été la circonstance de découverte de l’infection par le VIH dans 6 cas soit 17,1% des patients. Chez ceux qui étaient séropositif connu au VIH, le délai moyen de survenue de la thrombose après la découverte de cette séropositivité était de 211,6 ± 629 jours.
Sur le plan de la symptomatologie, la douleur aux mollets était retrouvée chez 80% de nos patients. La totalité des patients était à un stade OMS avancé (III ou IV) au moment du diagnostic de la thrombose. Les patients au moment de la thrombose étaient fébriles avec une température moyenne de 38,1±1,3°C. Ils avaient une pression artérielle basse avec en moyenne une PA systolique à 88,9±46,5 et une PA diastolique à 59,1±30,9 mm Hg. Leur indice de masse corporel (IMC) était également bas 13,8±3,4Kg/m2 [Tableau I].
Sur le plan biologique, leur taux moyen de CD4 était à 97,9±105,5/mm3. On notait une hypercholestérolémie dans 17,1% des cas [Tableau II].
A l’échographie doppler du membre inferieur, la thrombose était complète dans la majorité des cas, touchant surtout la veine fémorale commune (85,7%) et siégeant plus fréquemment à droite (51,4%). Il y a eu 12 cas d’association avec une artérite soit 34,3% [Tableau III].
Parmi les 29 patients qui étaient déjà connus infectés par le VIH et 18 étaient sous trithérapie anti rétrovirale au moment du diagnostic de la thrombose. Les schémas thérapeutiques étaient les suivants : TDF/3TC/EFV (12 patients); TDF/3TC/NVP (1 patient) ; AZT/3TC/NVP (1 patient) et TDF/3TC/LPV/r (4 patients).
Nous avons traité 30 patients (85,7%) par de l’héparine de bas poids moléculaire, et 5 patients (14,3%) par de l’héparine non fractionnée. La contention veineuse a été faite chez 12 patients. La durée moyenne d’hospitalisation était de 22,5±10,5 jours. L’évolution a été marquée par une amélioration de la thrombose chez 15 patients (40,9%). L’évolution de l’INR a montré une hausse globale au premier contrôle suivi d’une stabilité aux contrôles suivants [Figure1].
La létalité était de 57,1% soit 20 décès sur les 35 patients. Les circonstances de décès n’incluaient aucun cas de douleur thoracique ni de cœur pulmonaire aigue pouvant faire penser à une embolie pulmonaire.

DISCUSSION
La fréquence des thromboses veineuses des membres inférieurs semble augmenter avec le temps. Nos résultats confortent cette hypothèse au Mali avec une fréquence de 2,2% entre 2005 – 2016 comparée à celles trouvées antérieurement par de nombreux auteurs dans divers pays : 1,1% par Ondze Kafata et al au Congo Brazzaville entre 2005-2010 [10-] ; 0,95% par Saber et al aux USA entre 1995-2000 [11-].
La répartition des patients selon le sexe montre une prédominance féminine dans les études récentes comme la nôtre avec un Sex-ratio égale à 0,29 et 0,57 dans celle d’Ondze Kafata [10-]. Cependant dans les études plus anciennes comme celle de Saber on note une prédominance masculine avec un sexe ratio égale à 4 [11-Erreur ! Source du renvoi introuvable.]. Ce constat s’explique par la féminisation bien connue de l’infection par le VIH avec le temps depuis sa découverte.
Sur le plan clinique, le tableau reste dominé par la douleur des mollets. Nous avons retrouvé ce signe chez 80% de nos patients. La plupart des auteurs : Ondze Kafata avec 79% [10-]; Van Der Velde avec 71% [12-], ont fait le même constat. Ce signe devrait donc alerter le clinicien chaque fois qu’il apparait chez un sujet connu infecté par le VIH. Cependant après le diagnostic de thrombose veineuse du membre inférieur suite à ce signe il ne faudrait pas oublier de demander une sérologie du VIH chez les sujets dont on ignore le statut VIH. En effet, le virus de l’immunodéficience Humaine provoque un infiltrat vasculaire lymphocytaire et avec des troubles de l’Hémostase [11-], de plus l’alitement chez les patients ayant un indice de Karnofsky entre 40-70% est fréquent avec l’infection par le VIH soi dépisté au stade tardif ou sous traitement mal suivi. Vingt-neuf patients sur les trente-cinq de notre série était déjà sous traitement ARV. Les médicaments antirétroviraux ont été signalés comme associés à un sur-risque cardiovasculaire [9-]. Il s’agit notamment des inhibiteurs de la protéase qui entrainent une dyslipémie. Le dosage sanguin du cholestérol total était fait chez nos patients mais celui des deux types n’était pas systématique, nous n’avons trouvé une hypercholestérolémie que chez 17,1% des cas de thrombophlébite sur VIH. Cependant Ondze Kafata lui a retrouvé l’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie comme associées à la maladie thromboembolique [10-].
La létalité dans notre étude était de 57%, Nganou et al avaient trouvé que l'évolution à l'hôpital était défavorable chez 6,7% des patients [14-]. Il faudrait noter que son étude portait seulement sur 16 patients infectés par le VIH. Cependant nos patients étaient porteurs d’autres pathologies pouvant être mises en causes dans les décès. De nombreuses complications menacent le pronostic vital chez les patients souffrant des thromboses veineuses des membres inférieurs à savoir extension de la thrombose; embolie pulmonaire évalué entre 30% et 57% [15-]. Dans notre série les ECG réalisées et les circonstances de décès ne faisaient pas penser à une embolie pulmonaire cependant la cause réelle des décès n’a pas pu être établie faute d’autopsie.
De nombreux facteurs de risque de MTEV ont été identifiés par des études africaines [16-, 17-, 18-], ainsi l’immobilisation prolongée, les affections respiratoires chroniques, l’insuffisance cardiaque et l’obésité y figurent dans des proportions variables. L’infection par le VIH a aussi été étudiée comme facteur de risque de MTEV [20-, 21-, 22-]. Notre étude en se focalisant sur les thromboses veineuses des membres inférieurs chez le sujets infectés en hospitalisation a permis d’avoir plus de précision sur cette forme clinique. Ainsi nous avons trouvé que la thrombose veineuse des membres inférieurs chez le sujet infecté par le VIH touchait surtout la veine fémorale commune (85,7%), siégeait plus fréquemment à droite (51,4%) et était associée à une artérite dans 34,3% des cas. Cette description était semblable à celle retrouvée chez les patients dans la population générale ou les thromboses veineuses profondes sont les plus mise en évidence en hospitalisation à cause de leur gravité. Cependant l’association ave une artérite bien que décrite depuis très longtemps [23-] est peu signalée chez les sujets VIH. L’une des rares pathologies sous-jacente ou elle a été décrite est la maladie de Behçet dans laquelle Kabbaj et al [24-] ont retrouvé 6 cas d’artérite sur 28 cas de thrombophlébite des membres inférieurs. Par ailleurs nous avons trouvé que la coïnfection VIH tuberculose augmentait le risque de MTEV de 2,3 fois comparée au VIH seul. Plusieurs auteurs ont trouvé la même corrélation [25-, 26-, 27-] ce qui demande plus d’attention dans le suivi des cas de coinfection tuberculose/VIH.
Nos patients ont reçu une héparinothérapie de bas poids moléculaire pour la grande majorité (85,7%). Dans son étude Nganou [14-] trouvait que la plupart des patients (61,6 %) était traités par anti-vitamine K (acenocoumarol et fluindione), 34,2 % avec Rivaroxaban. Bien que les interactions de ces derniers anticoagulant soit nul avec les ARV, c’est la disponibilité, la facilité de maniement et l’accessibilité qui ont motivé notre choix pour les héparines de bas poids moléculaires (Enoxaparine). Aussi, Kanyi en zone rurale au Kenya [28-] trouvait les héparines de bas poids moléculaires efficace pour la prise en charge des thromboses veineuse des membres inférieurs chez les sujets VIH, cependant il y a eu besoin d’étendre la durée du traitement à plus de 6 semaines chez 38% des patients. Flutz et al en comparant l’incidence des thromboses chez les sujets séropositifs pour le VIH aux Etats Unis entre l’ère pré et post ARV ont trouvé une incidence plus faible avec l’avènement des ARV. Cela suggère une influence moindre des ARV que celle du VIH lui-même sur la survenue des thromboses veineuses chez les sujets séropositifs [29-].
Conclusion : Les thromboses des membres inférieurs sont relativement fréquentes chez les patients infectés par le VIH au SMIT du Point G, surtout de sexe féminin. Elles peuvent être révélatrices de l’infection à VIH. Il y a une mortalité élevée, qu’on ne saurait attribuée uniquement à ces thromboses D’autres études prospectives sont nécessaires pour identifier les facteurs favorisant ces thromboses ainsi que leur mortalité attribuable.

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Citer l'article: CISSOKO Y, CAMARA Y, DICKO MS, DIALLO YL, BA H, KONATE I, SIDIBE AF, DEMBELE JP, DAO S. Les thromboses veineuses des membres inférieurs chez les patients infectés par le VIH hospitalisés dans le service de maladies infectieuses du CHU du Point "G". Remapath 2020;5:16-21
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Classé dans : REMAPATH N°5